近日，國(guó)家民航局發(fā)布“B-10TH飛機(jī)失控墜地事故”調(diào)查報(bào)告。

　　2018年9月22日，B-10TH飛機(jī)在河北省邯鄲市永年區(qū)廣府鎮(zhèn)臨時(shí)起降點(diǎn)附近飛行，據(jù)公司主管人員自述，該飛行完全屬于個(gè)人娛樂(lè)飛行，約14:22時(shí)，飛機(jī)起飛;約14:30時(shí)，飛機(jī)墜毀于附近的一處娛樂(lè)場(chǎng)所。機(jī)上人員全部死亡，飛行人員1名，另1名女性人員。據(jù)調(diào)查組人員現(xiàn)場(chǎng)勘查，該機(jī)墜毀的具體地點(diǎn)為祥龍歡樂(lè)水世界的女更衣室屋頂，據(jù)對(duì)目擊者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該機(jī)先墜毀于該更衣室的房頂并起火，后屋頂坍塌，進(jìn)入室內(nèi)燃燒，所幸室內(nèi)無(wú)人，未造成其他人員的傷亡。

 

　　失事飛機(jī)起飛前視頻截圖

　　以下為調(diào)查報(bào)告部分內(nèi)容。

　　事件信息

　　1.1事件經(jīng)過(guò)

　　2018年9月22日，B-10TH飛機(jī)在河北省邯鄲市永年區(qū)廣府鎮(zhèn)臨時(shí)起降點(diǎn)附近飛行，據(jù)公司主管人員自述，該飛行完全屬于個(gè)人娛樂(lè)飛行，約14：22時(shí)，飛機(jī)起飛;約14：30時(shí)，飛機(jī)墜毀于附近的一處娛樂(lè)場(chǎng)所。據(jù)調(diào)查組人員現(xiàn)場(chǎng)勘查，該機(jī)墜毀的具體地點(diǎn)為祥龍歡樂(lè)水世界的女更衣室屋頂，據(jù)對(duì)目擊者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該機(jī)先墜毀于該更衣室的房頂并起火，后屋頂坍塌，進(jìn)入室內(nèi)燃燒，所幸室內(nèi)無(wú)人，未造成其他人員的傷亡。

　　1.2人員傷亡情況

　　機(jī)上人員全部死亡，飛行人員1名，另1名女性人員。

　　1.3航空器損壞情況

　　飛機(jī)所有部件全部燒毀，僅存一支輪胎相對(duì)完整(附圖2)。

　　1.4人員情況

　　飛行員，執(zhí)照等級(jí)為運(yùn)動(dòng)駕駛員執(zhí)照，簽發(fā)日期為2017年8月18日。該人持有Ⅱ級(jí)體檢合格證，簽發(fā)日期為2017年6月6日，有效期至2020年6月6日，限制為私用駕駛員，體檢合格證在有效期內(nèi)。該人與企業(yè)于2017年5月1日簽訂2年固定期勞動(dòng)合同，事發(fā)時(shí)共飛行約80小時(shí)。

　　放行人員機(jī)務(wù)甲，持有維修執(zhí)照，頒發(fā)日期2017年7月3日，專業(yè)代碼ME-PA，事發(fā)時(shí)不在事故現(xiàn)場(chǎng)。

　　機(jī)務(wù)乙，無(wú)該機(jī)型的放行資質(zhì)，僅通過(guò)自己看書及有經(jīng)驗(yàn)人員的帶教。

　　機(jī)務(wù)丙，無(wú)該機(jī)型的放行資質(zhì)。

　　機(jī)上遇難人員，女，根據(jù)當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)調(diào)查筆錄，該名人員為當(dāng)?shù)貜V府管委會(huì)人員帶領(lǐng)，在取得飛行員同意的情況下，上機(jī)體驗(yàn)飛行，未發(fā)現(xiàn)任何金錢及財(cái)物往來(lái)的情況。

　　1.5航空器情況

　　注冊(cè)號(hào)：B-10TH，2017年9月交付，2017年11月15日取得民用航空器國(guó)籍登記證(編號(hào)NR7941);2018年1月2日獲取民用航空器特殊適航證(編號(hào)AC8144S)，類別為輕型運(yùn)動(dòng)類;2018年2月8日取得民用航空器電臺(tái)執(zhí)照(序號(hào)N-2018-0330)。該機(jī)總計(jì)飛行時(shí)間約305小時(shí)。

　　1.5.2當(dāng)日飛機(jī)狀況

　　通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，當(dāng)日事發(fā)前該公司另一名飛行員曾經(jīng)駕駛該機(jī)飛行近1小時(shí)的時(shí)間，飛機(jī)運(yùn)行正常。

　　1.5.3所用燃油種類

　　該機(jī)使用95號(hào)汽油，當(dāng)日燃油為在當(dāng)?shù)刂兄Z石油購(gòu)買。該機(jī)事發(fā)時(shí)機(jī)上燃油與前段運(yùn)行時(shí)均為當(dāng)日早上加注的汽油，中間未曾加油，據(jù)機(jī)務(wù)人員證實(shí)，該次起飛前檢查油量為左油箱二分之一，右油箱滿油未使用。

　　1.6公司情況介紹

　　企業(yè)經(jīng)營(yíng)范圍：丁類(使用具有特殊適航證的航空器開(kāi)展航空運(yùn)動(dòng)表演飛行、個(gè)人娛樂(lè)飛行、運(yùn)動(dòng)駕駛員執(zhí)照培訓(xùn))，于2018年8月7日取得通用航空企業(yè)經(jīng)營(yíng)許可證(民航華北通企字第452號(hào));2018年6月20日取得商業(yè)(非運(yùn)輸)航空運(yùn)營(yíng)人運(yùn)行合格證(G-0267-HB)，運(yùn)行種類為一般商業(yè)飛行。

　　1.7飛行任務(wù)報(bào)批情況

　　2018年8月22日，企業(yè)向大同基地航空氣象處提出申請(qǐng)臨時(shí)空域的請(qǐng)示的申請(qǐng)，8月23日得到大同批復(fù)文件。9月7日，該公司按規(guī)定申報(bào)計(jì)劃，9月8日，首次在永年廣府起降點(diǎn)飛行。9月21日，此事件發(fā)生的前一天，該公司按規(guī)定申報(bào)飛行計(jì)劃，9月22日，航務(wù)人員分別與褡褳管制室和邯鄲機(jī)場(chǎng)航務(wù)部取得電話聯(lián)系，得到“嚴(yán)格控制半徑5公里以內(nèi)，高度200米以下”的批準(zhǔn)。

　　分析

　　鑒于該機(jī)未安裝FDR和CVR等數(shù)據(jù)記錄設(shè)備，且飛機(jī)墜毀后起火燒盡，所以無(wú)任何直接證據(jù)可以參考，調(diào)查組人員通過(guò)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)目擊者的講述及對(duì)現(xiàn)場(chǎng)人員拍攝的影像資料的研究，調(diào)查組認(rèn)為，該事件疑似在轉(zhuǎn)彎過(guò)程中，速度較小，同時(shí)坡度過(guò)大，升力不足，造成飛機(jī)失速進(jìn)入復(fù)雜狀態(tài)，最后墜毀。

　　發(fā)現(xiàn)和結(jié)論

　　3.1 調(diào)查發(fā)現(xiàn)

　　(1)企業(yè)具備相關(guān)運(yùn)行資質(zhì);

　　(2)當(dāng)日航班飛行人員證照符合運(yùn)行的基本要求，但飛行經(jīng)歷僅有約80飛行小時(shí);

　　(3)當(dāng)日航班飛行計(jì)劃按照規(guī)定及流程上報(bào);

　　(4)未發(fā)現(xiàn)直接導(dǎo)致該起事故的機(jī)械故障;未發(fā)現(xiàn)機(jī)載燃油存在問(wèn)題;

　　(5)當(dāng)日具備放行資質(zhì)的人員未在事故現(xiàn)場(chǎng)，當(dāng)日值班機(jī)務(wù)人員專業(yè)知識(shí)獲取渠道不正規(guī)，不具備放行資質(zhì);

　　(6)該機(jī)未安裝任何飛行數(shù)據(jù)記錄設(shè)備，墜毀以后全部燃燒，僅剩余一支輪胎完整，已無(wú)法從中查找出可參考的調(diào)查證據(jù);

　　(7)當(dāng)日機(jī)上另一名遇難人員為當(dāng)?shù)貜V府管委會(huì)人員帶領(lǐng)，在取得飛行員同意的情況下，上機(jī)體驗(yàn)飛行，未發(fā)現(xiàn)存在金錢及財(cái)物往來(lái)的證據(jù)。

　　3.2 結(jié)論

　　由于該飛機(jī)沒(méi)有安裝FDR、CVR等紀(jì)錄設(shè)備，綜合以上調(diào)查情況，調(diào)查組推斷此次事件為機(jī)組操縱不當(dāng)造成的，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(493號(hào)令)的相關(guān)規(guī)定，該事件性質(zhì)為通用航空飛行一般事故。

　　安全建議

　　4.1要求公司加強(qiáng)日常安全管理，提高人員遵章守紀(jì)意識(shí)，嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)章運(yùn)行，同時(shí)制定出針對(duì)非取酬的體驗(yàn)飛行等項(xiàng)目的具體管理辦法，防止類似事件的再次發(fā)生;

　　4.2要求公司聘用符合資質(zhì)且具備一定能力的專業(yè)人員實(shí)施運(yùn)行，加強(qiáng)日常訓(xùn)練，提高飛行人員的操縱水平;

　　4.3建議對(duì)通航所有飛行器加裝能夠記錄基本數(shù)據(jù)的飛行記錄儀器設(shè)備，以解決事故調(diào)查中無(wú)法提供有效、可靠證據(jù)的難題;

　　4.4雖然目前民航業(yè)內(nèi)大力提倡發(fā)展通航事業(yè)，但要求各通航企業(yè)嚴(yán)守安全底線，制定出切合實(shí)際可行的防范措施，保證通航產(chǎn)業(yè)健康有序發(fā)展。